Contoh Formulir Permohonan Diploma dan Sarjana Untuk Beasiswa

Hal       : Permohonan Bantuan Beasiswa                                 Kepada  Yth :

              Stimulan biaya belajar program                               

              Diploma dan Sarjana (S1)                                          Gubernur Kalimantan Timur

                                                                                                Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltim

                                                                                                Di-

                                                                                                            SAMARINDA


            Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap :
  
No. KT :
   
Tempat/Tgl. Lahir:
   
Alamat Rumah/Kost/Telp./HP :            /

Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut : Akademik Bahasa Asing Tarakan

Jurusan : Bahasa Inggris

Program Studi : Diploma III

Semester :
   
NIM / NIRM :
   
IPK (Mhs Lama≥smtr.3)/KHS(Mhs Baru≤smtr.3) : 3.00

Nama Bank : Bank Kaltim
   
No. Rek :

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) :
   
Alamat Orang Tua :
   
Kabupaten/Kota :
   
Nama Wali : -

Alamat Wali:-

Kabupaten/Kota:-


          Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa/stimulant biaya belajar Program  Diploma, dan Program Sarjana (S1) Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2013,  dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan  :

1.   Pas Photo terbaru 3x4 (2 Lembar)

2.   Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli), Foto Copy KHS bagi mahasiswa baru dan Transkip bagi Mahasiswa Lama diatas Semester 2

3.   Foto Copy KTP, KTM, KK, Buku Tabungan 2 Rangkap (khusus KK dan Buku Tabungan dilegalisir)

4.   Foto Copy Ijazah Terakhir (Bagi Mahasiswa Baru)

5.   Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta Bermaterai Rp.6000,-

6.   Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari Sumber Lain yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi

7.   Surat Pernyataan Bahwa rekening yang dicantumkan benar adanya sesuai nama di KTP

8.   Surat perjanjian bermaterai Rp.6000,- bahwa bersedia mengabdi di Kalimantan Timur

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.


                                                                                                            Tarakan,


                                                                                                                                                                                                            

                                                                                                            NPM: